意定監護契約
立契約書人 （委任人，以下簡稱甲方）委託受任人 (以下簡稱乙方)同意依本契約條款履行並簽訂條款如下：
第一條 契約本旨
甲、乙雙方依民法「成年人之意定監護」及相關規定，由甲方委任乙方於甲方受監護宣告時擔任其監護人，處理有關甲方之生活、護養療治及財產管理事務。
第二條 契約之成立與生效
(一)本契約之訂立或變更，應由公證人作成公證書始為成立。
(二)本契約於甲方受監護宣告時，發生效力。
第三條 委任事務之範圍
本契約委任事務之參考範圍如下：
(一)有關生活管理事項：
照護安排甲方之生活，例如生活必需費用之取得、物品採購及日常生活有關事項；協助繳納相關生活照顧費用及其他稅費等。
(二)有關醫療契約、住院契約、看護契約、福利服務利用契約及照顧機構入住契約等事項。
(三)保管與財產相關之證件、資料及物品。
(四)申請及領取甲方各項退休金、保險給付、津貼、補助，及辦理各項福利身分資格之取得與變更等事項。
(五)開具財產清冊：
開具甲方財產清冊，分別詳列現金存款、動產、不動產、有價證券、其他財產權等清單。
(六)有關財產管理事項：
1.乙方應以善良管理人之注意義務，管理甲方之財產並予以記帳。
2.甲方死亡時將甲方之遺產交還於其繼承人。
(七)繼承事宜
甲方為繼承人時處理甲方之繼承事宜，包含為繼承登記程序、拋棄繼承權、遺產分割、以及行使受遺贈權、繼承回復請求權、行使扣減權之辦理等事項。
(八)處理甲方行政救濟、訴訟、非訟或訴訟外紛爭解決事宜等。
(九)若甲方受監護宣告之原因消滅，應向法院聲請撤銷宣告。
(十)執行民法或其他法令所定監護人之相關職務。
(十一)其他約定事項： 。
第四條 受任人執行職務
乙方於執行委任事務應基於甲方之最佳利益為之。有關執行甲方之生活、護養療治及財產管理之職務時，如甲方得以語言或其他方式表達意願時，應尊重其意思；如甲方不能或無法表達意願時，則依委任之意旨，綜合考量其身心與生活狀況為之。
第五條 費用之負擔
乙方因處理本件甲方之監護事務而負擔必要之費用，由甲方之財產負擔。
第六條 契約之解除與終止
(一)於甲方受監護宣告前，甲方或乙方得隨時以書面先向他方撤回本契約，並由公證人作成公證書。
(二)於甲方受監護宣告後，甲方有正當理由時，得聲請法院許可終止本契約；乙方有正當理由時，得聲請法院許可辭任其職務。
第七條 會同開具財產清冊之人
□甲方指定會同開具財產清冊之人：
國民身分證統一編號：
(護照號碼、其他證號)
地 址：
電 話：
□由法院依職權指定。
第八條 報酬
本契約雙方同意乙方之報酬如下：
□甲方於本契約生效後，就乙方處理有關監護事務之報酬金額及給付方式為 ，乙方得自甲方之財產中受領之。
□不給付報酬。
□由乙方請求法院酌定。
第九條 處分財產是否受限制
□甲方同意乙方為下列行為，不須經法院許可：
□代理甲方購置或處分不動產。
□代理甲方，就供其居住之建築物或其基地出租、供他人使用或終止租賃。
□乙方為下列行為，須經法院許可：
1.代理甲方購置或處分不動產。
2.代理甲方，就供其居住之建築物或其基地出租、供他人使用或終止租賃。
□甲方同意乙方得以甲方之財產為投資。
□其他處分財產限制： 。
第十條 契約之留存
本契約正本一式 份，於訂立後由立契約書人各執一份為憑，一份留存於臺灣臺北地方法院所屬民間公證人吳育芬事務所。本契約約定之內容均確由公證人為充分曉諭及闡明，甲乙雙方基於自由意志及審慎考量，均已確實了解並同意本契約之各項約定後，始在公證人前簽署完成本契約。
立契約書人
甲 方：
國民身分證統一編號：
地 址：
電 話：
乙 方：
國民身分證統一編號：
地 址：
電 話：
中 華 民 國 年 月 日
